各市、縣、自治縣醫(yī)療保障局，省醫(yī)保服務中心，省公共資源交易服務中心，有關醫(yī)藥機構，相關企業(yè):
為提高醫(yī)藥采購資金使用效率和透明度，完善藥品耗材采購全鏈條管理，優(yōu)化醫(yī)藥購銷領域營商環(huán)境，現(xiàn)將《海南省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算醫(yī)藥貨款工作實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
海南省醫(yī)療保障局? ? ? ?海南省醫(yī)療保險服務中心
2024年8月21日
（此件主動公開）
海南省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算
醫(yī)藥貨款工作實施方案
為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）、《國家醫(yī)保局等八部委關于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號）和《海南省醫(yī)療保障局等八部門關于印發(fā)<海南省支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施>的通知》（瓊醫(yī)保發(fā)〔2024〕1號）等文件精神，確保藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械貨款（以下簡稱“醫(yī)藥貨款”）及時支付，降低醫(yī)藥流通成本，提高供應保障能力，結合我省實際，制定本方案。
一、總體目標
按照黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策部署，以實行醫(yī)藥貨款由醫(yī)保基金與醫(yī)藥生產(chǎn)、配送企業(yè)（以下簡稱“醫(yī)藥企業(yè)”）直接結算為抓手，提高醫(yī)藥采購資金使用效率和透明度，完善醫(yī)藥采購全鏈條管理，優(yōu)化醫(yī)藥購銷領域營商環(huán)境，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
（一）統(tǒng)一標準，聯(lián)動實施。省醫(yī)保行政部門統(tǒng)籌安排直接結算工作實施范圍等相關工作，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款結算信息平臺（以下簡稱“結算平臺”）。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)結算平臺推送的已完成配送的醫(yī)藥貨款信息將對應貨款撥付給醫(yī)藥企業(yè)，并做好與定點醫(yī)療機構的醫(yī)?；鹎逅愎ぷ?。各相關單位根據(jù)職責分工配合工作實施。
（二）規(guī)范管理，公開透明。定點醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)的采購、配送及結算全流程在線操作，全程留痕，公開透明。
（三）先易后難，分步實施。從集中采購藥品、醫(yī)用耗材和創(chuàng)新藥械著手，在全省定點醫(yī)療機構開展直接結算工作；同時選取文昌市作為試點，其轄區(qū)內的定點公立醫(yī)療機構非集中采購的藥品、醫(yī)用耗材納入直接結算范圍，總結經(jīng)驗適時全省推行。
三、直接結算實施范圍
全省定點醫(yī)療機構執(zhí)行國家、省級集中采購的藥品、醫(yī)用耗材和所采購的創(chuàng)新藥械；文昌市轄區(qū)內的定點公立醫(yī)療機構非集中采購的藥品、醫(yī)用耗材。
四、工作任務
（一）建立統(tǒng)一的結算平臺
省醫(yī)保行政部門負責在海南省醫(yī)保信息平臺招采子系統(tǒng)中建立全省統(tǒng)一的結算平臺，實現(xiàn)與醫(yī)療保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，確保醫(yī)藥貨款結算業(yè)務全流程在線操作。
（二）實行統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款直接結算流程
1.【確認醫(yī)藥配送情況】醫(yī)藥產(chǎn)品交貨驗收后，定點醫(yī)療機構在結算平臺進行入庫信息、采購數(shù)據(jù)及相關票據(jù)審核確認已配送醫(yī)藥產(chǎn)品情況。
2.【對賬及生成結算數(shù)據(jù)】醫(yī)藥企業(yè)每月15日前在結算平臺發(fā)起上月定點醫(yī)療機構已確認配送的醫(yī)藥產(chǎn)品的結算申請，結算平臺每月15日自動生成對賬單并提醒醫(yī)療機構及時對賬，醫(yī)療機構應于每月月底前在結算平臺完成對賬復核，雙方確認后生成結算數(shù)據(jù)，未及時確認的由系統(tǒng)默認生成結算數(shù)據(jù)，造成的支付款差錯由醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)療機構自行解決。
3.【支付】醫(yī)保經(jīng)辦機構從每月與定點醫(yī)療機構的醫(yī)保基金結算款中扣減醫(yī)藥貨款數(shù)撥付給醫(yī)藥企業(yè)，剩余部分再撥付給醫(yī)院。優(yōu)先從撥付給定點醫(yī)療機構的職工醫(yī)保結算費用中扣減，未發(fā)生職工醫(yī)保費用結算或職工醫(yī)保結算費用不足以扣減的，從撥付給定點醫(yī)療機構的城鄉(xiāng)居保（含大?。┙Y算款中扣減撥付。當月醫(yī)院的醫(yī)?；鸾Y算款不足以扣減醫(yī)藥款的，按等比例分配給各醫(yī)藥企業(yè)，并繼續(xù)扣減下個月結算款，直至扣減完畢。
4.【收款確認】醫(yī)保經(jīng)辦機構將撥付結果發(fā)送至結算平臺，醫(yī)藥企業(yè)在收到貨款后的15天內在結算平臺進行收款確認，結算平臺生成結算完成信息。未及時確認的，暫停直接結算業(yè)務，確認后，可恢復其直接結算業(yè)務。
5.【差價處理】醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)之間因集采產(chǎn)品退換貨、調價等原因產(chǎn)生的價差，經(jīng)醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)雙方確認后，次月在應付給醫(yī)藥企業(yè)的直接結算貨款中相應抵扣。
6.【退單處理】在支付環(huán)節(jié)因藥企提供的銀行賬戶信息錯誤，需進行業(yè)務回退至結算平臺，結算平臺更新賬戶信息后再重新將結算信息、銀行賬戶信息發(fā)送至醫(yī)療保障系統(tǒng)進行重新支付。
（三）建立自行結算貨款監(jiān)測機制
未納入醫(yī)保基金直接結算范圍的醫(yī)藥貨款，由醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)購銷合同相關約定，通過結算平臺向醫(yī)療機構發(fā)出結算申請，醫(yī)療機構同步審核，系統(tǒng)自動生成對賬單，雙方復核無異議，由醫(yī)療機構將貨款撥付至醫(yī)藥企業(yè)賬戶。醫(yī)保部門對醫(yī)療機構貨款支付情況實時進行監(jiān)測。
五、部門職責
（一）醫(yī)保行政部門。省醫(yī)保行政部門負責建立全省統(tǒng)一的結算平臺，做好醫(yī)保業(yè)務基礎子系統(tǒng)與招采子系統(tǒng)對接；負責指導全省定點醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)開展醫(yī)藥貨款直接結算工作。市縣醫(yī)保行政部門負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)開展醫(yī)藥貨款直接結算工作的落地、監(jiān)督管理。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構。省醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一組織實施全省醫(yī)藥貨款直接結算工作，按照方案要求制定統(tǒng)一的經(jīng)辦結算流程并報省醫(yī)保局行政部門同意后實施。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構（省屬醫(yī)療機構由省醫(yī)保經(jīng)辦負責）與醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)藥貨款直接結算的具體工作。
（三）省公共資源交易中心。負責做好藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械掛網(wǎng)等具體實施工作；組織醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構在結算平臺簽訂補充購銷協(xié)議，明確實施直接結算工作中各方權利和義務。
（四）醫(yī)藥企業(yè)。按照與定點醫(yī)療機構合同約定的時間和采購需求將藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械配送到位；在結算平臺及時維護上傳醫(yī)藥企業(yè)收款銀行賬戶信息、簽訂相關補充購銷協(xié)議、上傳交易票據(jù)、每月提交結算申請；藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械經(jīng)定點醫(yī)療機構驗收合格后，在結算平臺與醫(yī)療機構完成對賬，收到貨款撥付后及時在結算平臺確認收款。
（五）定點醫(yī)療機構。對采購藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械及時入庫并進行對賬確認，在結算平臺簽訂相關補充購銷協(xié)議，按合同約定時間向醫(yī)藥企業(yè)撥付自行結算貨款。
六、保障措施
（一）強化組織領導，壓實各方責任
實施醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算醫(yī)藥貨款是提升醫(yī)藥貨款支付效率，加快企業(yè)資金回籠，優(yōu)化我省醫(yī)藥企業(yè)營商環(huán)境的重要舉措，各相關單位要高度重視，加強組織領導，根據(jù)各自職責分工抓好工作，加強溝通協(xié)調，確保各項工作銜接順暢，形成工作合力。
（二）做好跟蹤指導，加強監(jiān)督管理
醫(yī)保行政部門負責做好直接結算業(yè)務的指導和監(jiān)督工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議補充條款，或在年度醫(yī)保服務協(xié)議簽訂時增加相應條款，將藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械購銷情況納入?yún)f(xié)議管理；加強醫(yī)保定點服務協(xié)議管理，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)存在不符合醫(yī)保政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議約定行為的，應督促定點醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)及時改正。直接結算工作納入定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金結余留用考核、醫(yī)藥企業(yè)積分考核和信用評價。各級醫(yī)保部門要強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實防止擠占挪用醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。
本實施方案自2024年10月1日起執(zhí)行，執(zhí)行后發(fā)生的醫(yī)藥貨款，次月由醫(yī)藥企業(yè)在結算平臺提交結算申請。執(zhí)行過程中，如遇國家和我省政策發(fā)生變化，按新的規(guī)定執(zhí)行。