各市（州）衛(wèi)生局、民政局，各省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省新農(nóng)合管理中心
??? 2012年11月2日，省衛(wèi)生廳、省民政廳印發(fā)了《甘肅省農(nóng)村重特大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》。經(jīng)過(guò)近半年時(shí)間的試運(yùn)行，省衛(wèi)生廳、省民政廳在廣泛征求省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和各地衛(wèi)生局、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，制定完善了《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
甘肅省衛(wèi)生廳???甘肅省民政廳
2013年4月19日
甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）
??? 為進(jìn)一步深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）精神，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）保障制度，加快支付方式改革步伐，擴(kuò)大農(nóng)村重大疾病保障范圍，提高農(nóng)村重大疾病保障水平，特制定本方案。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將農(nóng)村居民重大疾病保障工作作為進(jìn)一步完善新農(nóng)合保障和醫(yī)療救助制度，推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的重要抓手，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高參合人員受益水平，確?；鸢踩咝н\(yùn)行的新農(nóng)合費(fèi)用支付制度。同時(shí)，將重大疾病保障作為推動(dòng)公立醫(yī)院改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要手段，使廣大群眾進(jìn)一步享受醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果。
??? 二、保障范圍
??? 2012年11月2日，省衛(wèi)生廳、省民政廳聯(lián)合印發(fā)了《甘肅省農(nóng)村重特大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》（?甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕365號(hào)），將農(nóng)村兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、中重度神經(jīng)性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白內(nèi)障、兒童腦癱等23種疾病作為農(nóng)村重大疾病，納入新農(nóng)合保障范圍，進(jìn)行重點(diǎn)保障。經(jīng)研究，2013年在此基礎(chǔ)上新增加苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂，肝癌，胰腺癌4種疾病，使我省新農(nóng)合重點(diǎn)保障的農(nóng)村重大疾病達(dá)到27種。
??? 三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
?? （一）資質(zhì)條件。具備相應(yīng)病種診治條件，取得相關(guān)病種技術(shù)準(zhǔn)入資格，能獨(dú)立開(kāi)展相關(guān)病種治療業(yè)務(wù)、確保醫(yī)療質(zhì)量和安全、沒(méi)有不良信用記錄的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
?? （二）確定方式。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)堅(jiān)持區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合理布局，?？茖Ｖ危形骷骖?，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”的原則，組織專家進(jìn)行科學(xué)評(píng)估后，擇優(yōu)選擇服務(wù)能力強(qiáng)、技術(shù)水平高、診治條件好、管理規(guī)范的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本地相關(guān)病種的定點(diǎn)治療醫(yī)院。
?? （三）確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)確定省級(jí)定點(diǎn)治療醫(yī)院（名單見(jiàn)附件1）。參合大病患者在省外三級(jí)及以上醫(yī)院（須為當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院）、省內(nèi)參合地以外地區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院治療時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。省外三級(jí)及以上醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)參照省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行，省內(nèi)參合地以外醫(yī)院參照該醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。各市（州）、縣（市、區(qū)）分別確定各市（州）、縣（市、區(qū)）定點(diǎn)就治醫(yī)院。
??? 四、限額標(biāo)準(zhǔn)
??? 根據(jù)近三年來(lái)省級(jí)三甲醫(yī)院相關(guān)疾病治療費(fèi)用、現(xiàn)行省級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和原衛(wèi)生部公布的相關(guān)疾病臨床路徑，確定各病種省級(jí)限額標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)附件2），最高限額標(biāo)準(zhǔn)包括住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按照屬地化管理原則，參考省級(jí)醫(yī)院重大疾病保障最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平、農(nóng)民人均純收入等因素，在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，確定本地農(nóng)村重大疾病保障病種限額標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后實(shí)施。各地對(duì)同一病種確定的限額標(biāo)準(zhǔn)不得高于省級(jí)限額標(biāo)準(zhǔn)。
??? 五、入院、治療與轉(zhuǎn)診
?? （一）入院。經(jīng)確診的農(nóng)村重大疾病患者，入院時(shí)須將新農(nóng)合一卡通（合作醫(yī)療證）原件以及本人身份證（戶口簿）復(fù)印件交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查驗(yàn)患者身份并在省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱省級(jí)平臺(tái)）核對(duì)患者參合信息正確無(wú)誤后，即可在省級(jí)平臺(tái)為患者辦理入院手續(xù)，入院時(shí)免收押金?；颊咴趨⒑系匾酝獾亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)后，患者所屬參合地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)省級(jí)平臺(tái)自動(dòng)生成的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)進(jìn)行確認(rèn)和備案。
?? （二）治療。列入新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)不設(shè)起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制，不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照原衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑實(shí)施治療，在最高限額內(nèi)完成規(guī)范化治療要求的療程和各項(xiàng)治療內(nèi)容。
?? （三）轉(zhuǎn)診。原則上農(nóng)村重大疾病患者應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)鼐邆渲委熌芰Φ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。各市（州）及縣（市、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于無(wú)能力救治的重大疾病患者、治療過(guò)程中發(fā)生路徑變異需要轉(zhuǎn)院的患者、需要專科專病治療的患者，應(yīng)向患者出具診斷證明，經(jīng)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中，對(duì)本級(jí)不能完成的治療項(xiàng)目要預(yù)留相應(yīng)的費(fèi)用，便于上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)治療，轉(zhuǎn)診病例在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不得超過(guò)該病種本級(jí)最高限額的50%。上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將已在本院完成主要治療、病情允許轉(zhuǎn)至下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)至下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療，并預(yù)留不少于該病種本級(jí)最高限額20%治療費(fèi)用，便于下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成后續(xù)治療。
??? 六、結(jié)算方式
?? （一）結(jié)算依據(jù)。（1）患者本人身份證、戶口本、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、“一卡通”復(fù)印件（2）《甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單》（見(jiàn)附件3）（3）出院證明（4）醫(yī)藥費(fèi)用清單（5）住院發(fā)票（6）病歷復(fù)印件（7）財(cái)務(wù)往來(lái)收據(jù)。
?? （二）補(bǔ)償與救助標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)村重大疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療時(shí)，各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律按不超過(guò)最高限額標(biāo)準(zhǔn)的70%進(jìn)行直補(bǔ)。符合民政部門醫(yī)療救助條件的農(nóng)村貧困家庭重大疾病患者可按民政部門有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)重大疾病醫(yī)療救助，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供新農(nóng)合與民政救助補(bǔ)償“一站式即時(shí)結(jié)算”服務(wù)。
?? （三）結(jié)算方式。
??? 1.患者出院結(jié)算。實(shí)際治療費(fèi)用未超過(guò)最高限額，實(shí)際費(fèi)用的70%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，患者按30%的比例支付；實(shí)際治療費(fèi)用超過(guò)最高限額，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，最高限額的70%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，患者按最高限額的30%支付。民政部門按照省市縣三級(jí)出臺(tái)的有關(guān)政策，將27種疾病納入救助范圍。屬于《甘肅省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于我省集中連片特困地區(qū)貧困縣農(nóng)村貧困家庭七種重特大疾病提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（甘政辦發(fā)〔2012〕106號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《106號(hào)文件》）文件規(guī)定的病種，由省級(jí)直接救助，其余病種由患者所在市、縣根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》（甘肅省人民政府2009年第62號(hào)令）實(shí)施救助。患者自付部分未超過(guò)救助標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額墊付；自付部分超過(guò)救助標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部分，超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由患者自行支付。
??? 2.新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金。新農(nóng)合大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前，匯總上月農(nóng)村重大疾病患者補(bǔ)償信息，填寫《甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補(bǔ)償月匯總表》（見(jiàn)附件4），并將《匯總表》和墊付的參合農(nóng)民上月《結(jié)算依據(jù)》用特快專遞郵寄等方式送達(dá)相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算申請(qǐng)資料后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并按照新農(nóng)合支付政策標(biāo)準(zhǔn)，最遲于下月15日前向大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付上月審核過(guò)的應(yīng)支付補(bǔ)償費(fèi)用。若有扣除的不合理費(fèi)用，各新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明。
??? 七、工作要求
?? （一）加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)每年從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合年度籌集資金中按10%左右的比例提取資金，作為農(nóng)村重大疾病專項(xiàng)治療基金，用于及時(shí)支付各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)村重大疾病醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查，每月定時(shí)審核撥付農(nóng)村重大疾病補(bǔ)償資金。衛(wèi)生行政部門要把農(nóng)村重大疾病保障工作作為新農(nóng)合支付方式改革的重要內(nèi)容，推行單病種付費(fèi)和床日費(fèi)用管理改革，有效提高新農(nóng)合基金的使用效率，保證基金安全。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門的職能作用，做好農(nóng)村貧困家庭重大疾病患者和農(nóng)村低收入家庭患者的醫(yī)療救助工作。
?? （二）強(qiáng)化監(jiān)管督查。各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)行為的日常監(jiān)管，積極引導(dǎo)農(nóng)村重大疾病患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治。要嚴(yán)格查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收、推諉農(nóng)村重大疾病患者，串換農(nóng)村重大疾病范圍病種、虛假升級(jí)治療等套取新農(nóng)合基金的行為。對(duì)既無(wú)相應(yīng)病種診療能力又不及時(shí)上轉(zhuǎn)病人，導(dǎo)致病人重復(fù)住院或延誤治療者，由初治醫(yī)院承擔(dān)首次診療的全部費(fèi)用，并視情形追究相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任。要盡快完成新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)的無(wú)縫連接，實(shí)行農(nóng)村重大疾病診療的網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)在線管理。
?? （三）規(guī)范服務(wù)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照原衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑和臨床診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)實(shí)施治療。對(duì)路徑變異情況要隨時(shí)記錄、分析研究、加強(qiáng)治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)安全。嚴(yán)禁以門診交付、院外購(gòu)藥、另付專家手術(shù)費(fèi)等方式轉(zhuǎn)移農(nóng)村重大疾病住院收費(fèi)項(xiàng)目，務(wù)必使農(nóng)村重大疾病患者實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)到70%。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把列入農(nóng)村重大疾病保障的病種按臨床路徑管理，科學(xué)、規(guī)范進(jìn)行治療，嚴(yán)格控制平均住院日和例均住院費(fèi)用，對(duì)路徑變異情況及時(shí)跟進(jìn)治療，積極開(kāi)展“雙向轉(zhuǎn)診”工作，切實(shí)減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。