臺政辦發(fā)〔2011〕91號
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：
??? 《臺州市基本醫(yī)療保險“一卡通”實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真抓好貫徹落實。
二○一一年七月四日
臺州市基本醫(yī)療保險“一卡通”實施辦法
為進一步完善我市醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險服務管理水平，方便參保人員就醫(yī)，根據(jù)市政府辦公室《關于臺州市基本醫(yī)?療保險實施市級統(tǒng)籌的意見》（?臺政辦發(fā)〔2010〕134?號），以及?省人力社保廳、省財政廳《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?工作的實施意見》（浙人社發(fā)〔2010〕178?號）?精神，制定本實施?辦法。
一、工作目標和基本原則
（?一）工作目標
加快市級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺建設，今年?9?月底前實現(xiàn)全??市所有統(tǒng)籌地區(qū)、二級以上定點醫(yī)療機構與市級平臺聯(lián)網(wǎng)運行，?10?月底前實現(xiàn)市級平臺與省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺對接；?加快社??會保障卡發(fā)放工作，職工基本醫(yī)療保險參保人員作為首輪發(fā)卡對??象；?建立和完善異地就醫(yī)監(jiān)管服務辦法，規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦操作流程。?醫(yī)保?“一卡通”實施后，全市參保人員持《中華人民共和國社會??保障卡》（包括具有社會保障卡功能的市民卡，以下簡稱社?？ǎ?可在臺州市范圍內(nèi)的二級以上定點醫(yī)療機構和聯(lián)網(wǎng)的省內(nèi)定點醫(yī)??療機構實現(xiàn)異地就醫(yī)、即時結(jié)算。
（二）基本原則
1.??統(tǒng)一政策。全市統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的相關政策及辦法。
2.??統(tǒng)籌規(guī)劃。按照全市統(tǒng)一的制度設計開展工作，市、縣（市、區(qū)）?聯(lián)動推進。
3.??規(guī)范管理。醫(yī)?！耙豢ㄍā睒I(yè)務管理及相應的技術標準實?行全市統(tǒng)一，按照標準、規(guī)范、公開的經(jīng)辦流程，實施有序、人?性化的服務管理。
4.??穩(wěn)步推進。對異地就醫(yī)者，率先在職工醫(yī)療保險參保人員?中推開，并逐步推進至全市所有醫(yī)療保險參保人員。
二、適用范圍
臺州市范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險參保人員，跨區(qū)域（指參?保人員到參保所在區(qū)域以外就醫(yī)）?在市內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構?和省內(nèi)?“一卡通”定點單位持社保卡就醫(yī)（含門診治療、住院治?療和特殊病種治療），通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)實時結(jié)算。
有條件的縣（市、區(qū)）?可拓展到其他醫(yī)療保險參保對象。
三、主要內(nèi)容
（?一）定點單位
全市及省內(nèi)?“一卡通”定點單位由市人力社保局確定，并向?社會公布。參保人員跨區(qū)域就醫(yī)，應在市人力社保局公布的定點?單位進行。
臺州市、各縣（市）?人力社保部門已確定的基本醫(yī)療保險二?級（含二級）?以上定點醫(yī)療機構，直接確定為全市?“一卡通”定?點單位；?二級以下的基層醫(yī)療機構提出?“一卡通”定點申請的，根據(jù)參保人員基本醫(yī)療需求和醫(yī)療保險管理服務的要求，由各縣?（市、區(qū)）?人力社保部門初審后，報市人力社保局審核確定。
市人力社保局根據(jù)省人力社保廳公布的全省?“一卡通”定點?單位目錄確定我市市外省內(nèi)的?“一卡通”定點單位。
定點單位的管理辦法暫按市和各縣（市）?現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
（二）就醫(yī)管理
參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費按照參保地的基本醫(yī)療保??險待遇標準（市級統(tǒng)籌統(tǒng)一標準的按市級統(tǒng)籌規(guī)定）?執(zhí)行。全市??統(tǒng)一使用《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》?和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》，并實行統(tǒng)一的編碼??管理，不得自行調(diào)整或另行制定。
（?三）就醫(yī)憑證和辦理程序
參保人員異地就醫(yī)時，需使用本人的社?？ê突踞t(yī)療保險?證歷本。參保人員到市外省內(nèi)?“一卡通”定點單位就醫(yī)的，需辦?理轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準手續(xù)。
（?四）結(jié)算方式
參保人員在參保地就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，通過參保地?原信息系統(tǒng)進行結(jié)算。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，通過?全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險費用異地結(jié)算系統(tǒng)進行即時結(jié)算。
參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人負擔的由就醫(yī)?定點單位直接向參保人員收?。?屬于醫(yī)?；鹬Ц兜挠删歪t(yī)地醫(yī)?保經(jīng)辦機構與相關定點機構進行結(jié)算。
（五）?費用審（稽）?核
異地就醫(yī)的醫(yī)療服務和就醫(yī)行為統(tǒng)一納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦?機構統(tǒng)一監(jiān)管。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)?保經(jīng)辦機構負責審（稽）?核，經(jīng)審核確認為不合理的醫(yī)療費用，?在與定點單位結(jié)算時予以扣除。
就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應將相關審核情況及時反饋給參保地?醫(yī)保經(jīng)辦機構，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構對審核情況有異議的，應及?時通知就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構。
（?六）費用清算
異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦?機構墊付。市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（?以下簡稱市醫(yī)保中心）?負?責全市各參保地之間及跨臺州市域異地就醫(yī)費用的清算管理工?作。市醫(yī)保中心根據(jù)參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費用，按時清?算出各醫(yī)保經(jīng)辦機構應支付或應收回的醫(yī)療費用，并告知相關經(jīng)?辦機構。各醫(yī)保經(jīng)辦機構須在規(guī)定時間內(nèi)及時支付應付費用。
各醫(yī)保經(jīng)辦機構按照有關規(guī)定開立基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)?醫(yī)療費用清算戶，專門用于異地就醫(yī)的醫(yī)?；穑òǔ青l(xiāng)居民?醫(yī)保基金）?結(jié)算清算。
（七）支付準備金管理
各統(tǒng)籌地區(qū)按上年度職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入額的?1%提取市級支付準備金，提取額的?50%留存各統(tǒng)籌地區(qū)用于墊付
異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算周轉(zhuǎn)，50%上繳市財政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)在每年?6?月底前，將上年度經(jīng)市人力社保局、市財政局審核的應?繳支付準備金足額劃轉(zhuǎn)至市社會保障基金財政專戶。首次籌措時?間為?2011?年上半年，于?9?月底前到位。
市級支付準備金限于醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算使用，?只允許撥入基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算戶。
四、工作要求
2011?年實現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算“一卡通”是省政府、市政府?確定的為民辦實事工程之一，事關參保群眾的切身利益，涉及面?廣、專業(yè)性強，時間緊、任務重。各級各部門要高度重視，加強?領導，周密部署，精心組織，積極推進，抓緊抓實。
（?一）部門職責。各級人力社保部門要做好牽頭協(xié)調(diào)工作，?協(xié)調(diào)有關部門制定醫(yī)保?“一卡通”服務管理辦法，做好管理服務?工作；?財政部門要積極籌措資金，落實此項工作所必需的資金，?配合人力社保部門制定異地就醫(yī)資金結(jié)算、劃撥和清算管理規(guī)定；?衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價部門要加強對定點單位的項目建設配?合和日常醫(yī)療服務管理；?其他各有關部門要加強協(xié)作，密切配合，?共同推進醫(yī)保?“一卡通”工作。
（二）分級負責。各縣（市、區(qū)）?要建立醫(yī)保?“一卡通”領?導小組，負責本區(qū)域醫(yī)?！耙豢ㄍā表椖康慕ㄔO和組織實施工作。?各地要按照?“統(tǒng)一標準、信息共享、分級負擔”的原則，做好醫(yī)?保?“一卡通”信息系統(tǒng)建設，確保醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點單位具備?必需的網(wǎng)絡條件，確保醫(yī)保?“一卡通”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作正常進行。
（?三）加強監(jiān)管。各地各有關部門要建立健全規(guī)章制度，切???實加強對醫(yī)保“一卡通”工作的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)保“一卡通”?工作順利實施和健康運行。市政府將把醫(yī)保?“一卡通”實施工作???納入對縣（市、區(qū)）?政府工作目標責任制考核范圍。
（?四）建設資金。?醫(yī)保?“一卡通”及其配套項目建設資金，?按照屬地管理的原則，由市級和各縣（市、區(qū)）?財政共同承擔。?其中市財政負責市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設的相關資金，各縣?（市、區(qū)）?財政負責本地區(qū)信息系統(tǒng)改造及異地就醫(yī)接入系統(tǒng)建?設的相關資金。定點單位的信息系統(tǒng)接?口改造、刷卡機具更換等?所需資金原則上由各定點單位解決。